Fiche d’enregistrement – Saut en tandem

IDENTITE
IDENTITE
Civilité*
Nom*
date de naissance*
Lieu de naissance*
Telephone*
Email*
Code Postal (Adresse)*
Ville (Adresse)*
N° et Rue (Adresse)
Pays
Nationalité*
Site web où l'achat du saut a été effectué
Contact personne de confiance
Nom - Prénom Contact de confiance*
Téléphone Contact de confiance*
MEDICAL
Poids (kg)*
Taille (cm)*
Maximum file size: 512 Mo
Assurance : Bénéficiaire assurance
Date naissance bénéficiaire*
Votre saut en tandem
Date planifiée du saut
Heure planifiée du Rdv pour le saut

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